La prévoyance regroupe l’ensemble des garanties collectives dont bénéficient les salariés, les anciens salariés et leurs ayants droit en complément des prestations servies par la Sécurité sociale en couverture des risques liés à l’atteinte à l’intégrité physique (maladie, accident), la maternité, l’incapacité de travail, l’invalidité et le décès.
Mutuelle santé d’entreprise : Préambule
En théorie, l’employeur a le choix de mettre en place une couverture de prévoyance dans l’entreprise, d’imposer tout ou partie des garanties aux salariés (garanties obligatoires ou garanties facultatives) et de les laisser libres d’adhérer au contrat passé avec l’organisme de prévoyance.
Toutefois, en pratique, cette liberté de choix est conditionnée par :
- L’existence d’une convention collective de branche qui peut imposer à l’employeur de mettre en place l’ensemble de garanties complémentaires, ou du moins certaines d’entre elles, pour l’ensemble des salariés ou pour une partie d’entre eux
- Les exonérations sociales qui sont réservées aux contributions patronales destinées à financer des garanties collectives et obligatoires de prévoyance couvrant l’ensemble des salariés, ou une catégorie objective d’entre eux ;
- La mise en place, au 1er janvier 2016, d’une couverture minimale frais de santé collective et obligatoire par voie de négociations au niveau de la branche, ou à défaut, au niveau de l’entreprise.
Nous allons ici développer ce dernier point.
La mutuelle santé d’entreprise : qu’est-ce que c’est ?
Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises du secteur privé doivent être en mesure d’offrir à leurs salariés une couverture minimale obligatoire en matière de remboursement des frais de santé.
La mutuelle santé d’entreprise, ou complémentaire de santé d’entreprise, permet à tout salarié de compléter ses remboursements de frais de santé en plus de la partie remboursée par la Sécurité sociale.
Contrairement aux dispositifs complémentaires individuels, les mutuelles d’entreprise sont des dispositifs collectifs qui protègent tous les salariés et dirigeants d’une entreprise en proposant des garanties adaptées aux spécificités de l’entreprise et/ou du secteur d’activité.
La mutuelle santé en entreprise : comment la mettre en place ?
Pour mettre en place une mutuelle santé d’entreprise, ou complémentaire santé, plusieurs solutions s’offrent à l’employeur :
- S’ils existent, l’entreprise doit se reporter à la convention collective ou à l’accord de branche dont elle dépend : des régimes de prévoyance et de complémentaire santé peuvent en effet être imposés à l’entreprise
- À défaut d’accord de branche, l’accord peut être trouvé via un accord collectif négocié au sein même de l’entreprise, entre l’employeur et les représentants du personnel
- En cas d’échec des négociations ou dans les entreprises de moins de 50 salariés, la mutuelle est mise en place par une décision unilatérale de l’employeur (DUE). Un document écrit précise le dispositif choisi : nom de l’assureur, garanties, cotisations, etc.
Attention, en cas de contrôle Urssaf, l’employeur devra être en mesure de présenter la DUE ET un justificatif prouvant que les salariés ont été informés de la mise en place de la mutuelle santé dans l’entreprise (par exemple, une liste d’émargement).
À noter : depuis le 1er janvier 2014, les accords professionnels ou interprofessionnels ne peuvent que recommander des organismes assureurs. En effet, les clauses de désignation, autrefois majoritaires, sont désormais interdites.
Cette règle fait suite à une décision du Conseil Constitutionnel du 13 juin 2013 déclarant les clauses de désignation comme portant atteinte aux principes constitutionnels de liberté d’entreprendre et de liberté contractuelle.
À connaitre : Les nouvelles modalités et obligations du pass sanitaire décembre 2021.
La mutuelle d’entreprise : une obligation pour les employeurs
La mutuelle santé entreprise est-elle obligatoire ? L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise, d’un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.
En pratique, lors de chaque nouvelle embauche, l’employeur doit transmettre un bulletin d’adhésion au salarié qui n’a aucune démarche à faire. Il reçoit ensuite une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.
Selon le ministère, le respect du caractère obligatoire du régime de prévoyance n’est pas apprécié au regard des éventuels ayants droit du salarié retenu par l’accord collectif ou la décision unilatérale ayant institué le régime.
Toutefois, la couverture des ayants droit du salarié doit être uniformément obligatoire ou facultative, pour l’ensemble des bénéficiaires des garanties et non une partie d’entre eux.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
- La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié)
- Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum)
- Le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle d’entreprise.
Bon à savoir : en cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d’indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l’employeur n’est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension du contrat n’est pas indemnisée (congé parental, par exemple).
À lire : Le congé paternité 2021.
La mutuelle santé d’entreprise : quelles garanties minimales obligatoires ?
La complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes, appelées « panier de soins minimum » :
- Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
- Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation
- Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
- Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe.
En plus de ces garanties minimales obligatoires, la complémentaire santé d’entreprise peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
- le tiers-payant
- des services d’assistance (par exemple : aide-ménagère, garde d’enfants, etc.)
- des dispositifs spécifiques de prévention et/ou d’accompagnement (par exemple : prise en charge de dépistage de certaines maladies).
À lire : Salarié en longue maladie, comment gérer ce cas de figure ?
La mutuelle santé d’entreprise : un salarié peut-il la refuser ?
Le salarié peut refuser la mutuelle santé d’entreprise. Pour ce faire, il doit établir une demande de dispense.
Il existe deux catégories de demande de dispense :
Les dispenses de droit
Elles peuvent être invoquées par les salariés sans avoir besoin d’avoir être prévues par l’acte juridique instituant le régime frais de santé. Sont concernés :
- Les salariés présents avant la mise en place du régime, lorsqu’il est mis en place par décision unilatérale de l’employeur. En pratique, seuls les salariés embauchés avant le 1er janvier 2016 sont susceptibles d’être concernés.
- Les salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidarité (anciennes CMU et ACS)
- Les salariés déjà bénéficiaires d’une couverture complémentaire : bénéficie donc de cette dispense de droit le salarié multi-employeurs, qui peut bénéficier de la couverture frais de santé de l’un de ses employeurs et demander à être dispensé de celles mises en place chez ses autres employeurs.
Peut également bénéficier de la dispense d’adhésion au régime de son entreprise, un salarié qui se trouve couvert par le régime de prévoyance de son conjoint au titre d’un régime collectif obligatoire d’entreprise, soit au titre d’un contrat « Madelin » ou d’une mutuelle de fonctionnaire. - Les salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé : lorsqu’ils sont déjà couverts par une assurance individuelle, les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place du régime, comme ceux embauchés postérieurement, sont dispensés d’y adhérer.
Cette dispense d’adhésion vaut pour la durée entre la date d’entrée en vigueur du régime obligatoire dans l’entreprise et la date d’échéance du contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite. - Les salariés en CDD ou contrat de mission dont la durée de la couverture collective est inférieure à 3 mois : sont dispensés de plein droit d’adhérer au régime frais de santé mis en place dans leur entreprise les salariés titulaires d’un contrat de travail à durée déterminée ou de contrat de mission dont la durée de la couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure ou égale à 3 mois.
À connaitre : Le CDD multi-remplacement.
Les salariés dispensés en vertu d’une disposition de l’acte instituant le régime
Elles ne peuvent être invoquées que si l’acte instituant le régime frais de santé les prévoit expressément :
- Les salariés en CDD ou en contrat de mission d’une durée inférieure ou au moins égale à 12 mois.
- Les salariés à temps partiel et les apprentis, dès lors que leur adhésion les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.
À noter : Le travail à temps partiel dispose de particularités propres. Cliquez sur le lien précédent pour tout savoir.
Mutuelle santé d’entreprise : que faire en cas de refus par les salariés ?
Dans tous les cas, qu’elle soit de droit ou devant être expressément prévu dans l’acte instituant le régime de prévoyance dans l’entreprise, la dispense d’adhésion à la mutuelle santé d’entreprise doit résulter d’une demande écrite et explicite du salarié, précisant :
- Le cadre dans lequel le salarié demande à être dispensé.
- La dénomination de l’organisme assureur auprès duquel il a souscrit le contrat lui permettant de solliciter cette dispense.
- Le cas échéant, l’échéance du contrat individuel.
Cette demande de dispense doit comporter une mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix. Cette demande prend la forme d’une déclaration sur l’honneur.
Afin de faciliter cette déclaration, le ministère avait annoncé début 2016 la diffusion d’un formulaire type par voie de circulaire. Mais à ce jour aucun document n’a été publié (Questions-réponses 29 déc. 2015, QR 3). La plupart des organismes assureurs ont élaboré des formulaires-types qu’ils tiennent à la disposition de leurs souscripteurs.
L’employeur doit être en mesure de produire la demande des salariés concernés, justificatifs à l’appui, le cas échéant.
La question se pose de savoir si la production par l’employeur de la demande formulée initialement par le salarié suffit ou si l’employeur est tenu de solliciter son salarié chaque année pour vérifier que ce dernier se trouve toujours dans la situation qui lui a permis de solliciter la dispense. Les termes de l’article D. 911-2 du code de la sécurité sociale pourraient laisser penser que la déclaration initiale du salarié est suffisante mais des précisions ministérielles seraient les bienvenues pour sécuriser le recours à cette solution. En attendant un hypothétique éclairage de l’administration, mieux vaut solliciter le salarié chaque année.
La mutuelle santé d’entreprise : quid du versement santé ?
Le versement santé est une aide individuelle à la généralisation de la couverture complémentaire santé pour les salariés en contrats courts ou à temps très partiel.
Ce versement de l’employeur se substitue au financement de la couverture collective et obligatoire sous réserve que les salariés concernés justifient être couverts par un contrat responsable. Les salariés devront produire une attestation de l’organisme auprès duquel ils ont souscrit un contrat de complémentaire santé.
Le versement santé peut être mis en place :
- À l’initiative des partenaires sociaux (par accord collectif de branche ou par accord d’entreprise),
- Par décision unilatérale de l’employeur.
Le versement santé concerne :
- Les contrats de travail à durée déterminée (CDD) et les contrats de mission de moins de 3 mois (intérimaires)
- Les contrats de travail à temps partiels (jusqu’à 15 heures par semaine).
Ces salariés peuvent :
- soit souscrire à la couverture complémentaire santé proposée par leur employeur,
- soit demander à en être dispensés au bénéfice du versement santé.
À lire : Gérer l’inaptitude d’un salarié.
La mutuelle d’entreprise : les salariés peuvent-ils la conserver à la fin du contrat de travail ?
Les salariés peuvent continuer à bénéficier de la mutuelle santé de leur entreprise à la fin de leur contrat de travail. C’est ce qu’on appelle la portabilité de la mutuelle.
Les conditions à remplir pour en bénéficier sont les suivantes :
- Une rupture du contrat de travail pour un motif autre que la faute lourde
- La cessation du contrat de travail ouvre droit à une prise en charge par l’Assurance chômage
- Une adhésion à la couverture complémentaire santé d’entreprise
L’employeur doit signaler le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informer l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail.
Le salarié bénéficie de la portabilité de ses droits dès la cessation de son contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail et au maximum pendant 12 mois.
Le maintien de cette couverture cesse à l’expiration de la période de maintien des droits ou en cas de reprise d’un nouvel emploi.
À la fin du dispositif de portabilité, l’organisme assureur adresse au salarié une proposition de maintien des garanties à titre individuel. Ce nouveau contrat est payant et n’est pas limité dans le temps.
Les personnes quittant l’entreprise pour prendre leur retraite, en raison d’une incapacité ou d’une invalidité, ne rentrent plus dans la cadre de la portabilité des droits. L’organisme assureur les en informe dans les 2 mois suivant la date de cessation du contrat de travail. Elles peuvent cependant bénéficier du maintien de la mutuelle santé d’entreprise, à titre individuel et payant.
À lire : Le protocole sanitaire entreprise Décembre 2021.
