La Cnam fait le point sur les modalités de traitement des déclarations d’accident du travail à partir du 1-1-2019. Elle donne une liste des cas où les réserves de l’employeur doivent conduire la CPAM à procéder à des investigations.
Dans quels cas la CPAM enquête pour un accident du travail ?
Une circulaire de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) fait le point sur les principes à respecter par les CPAM à compter du 1er janvier 2019 lorsqu’elles instruisent les déclarations d’accidents du travail, tant en ce qui concerne la définition de l’accident, que les délais de déclaration ou les cas et les modalités des investigations à mettre en œuvre (envoi de questionnaires aux deux parties et/ou enquête).
Différentes circonstances peuvent amener la caisse à procéder à des investigations. La CPAM pourra alors effectuer une enquête dans le cadre d’un accident du travail.
La circulaire invite les CPAM à procéder à des investigations notamment dans les cas suivants :
- Accident mortel (dans ce cas l’investigation est imposée par les textes).
- Accident pour lequel la déclaration a été établie par la victime.
- Accident comportant un trouble psycho-social, pour lequel aucun fait accidentel n’est identifié (crise de larmes, craquage, hurlement, stress, burn-out, etc.).
- Dossier signalé par l’employeur, via des réserves motivées.
- Dossier à risques.
La CPAM peut également effectuer des enquêtes pour d’autres raisons.
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Si elles sont motivées les réserves de l’employeur imposent de procéder à des investigations.
Pour les dossiers pour lesquels l’employeur a formulé des réserves motivées, l’investigation est imposée par les textes (sous peine d’inopposabilité de la décision à l’employeur qui les a formulées).
Constituent des réserves motivées les cas où l’employeur :
- Met en doute la réalité du fait accidentel ou la réalité de sa survenance au temps et au lieu du travail en l’étayant d’un élément de contexte (y compris contestation de la survenance sur le temps de mission).
- Relève un détour, une interruption ou le défaut de caractère habituel de résidence ou de lieu de restauration en cas d’accident de trajet.
- Précise une activité personnelle à laquelle s’adonnait un salarié en mission au moment de l’accident.
- Relève une cause totalement étrangère au travail susceptible de rompre le lien de subordination avec l’employeur.
- Soulève une absence de témoin dès lors que celle-ci est « anormale » au regard des circonstances de l’accident ou que l’accident provoque des lésions invisibles (douleurs, trouble psycho-social).
- Relève un état antérieur dont il justifie avoir eu connaissance par la victime ou par un tiers (témoignage).
- Signale la déclaration tardive de l’accident par la victime (le lendemain) dès lors que l’accident a eu lieu aux horaires habituels de travail ou que l’employeur justifie qu’un membre de l’encadrement de la victime était présent ou enfin en cas de lésion invisible (douleur, trouble psycho-social).
- Signale l’établissement tardif du certificat médical initial, c’est-à-dire au-delà de 72 h de l’accident.
- Met en cause la faute intentionnelle du salarié en l’expliquant.
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Les dossiers avec risques de fraude ou d’abus seront systématiquement contrôlés
Même en l’absence de réserve de l’employeur, certains accidents pour lesquels un arrêt de travail a été prescrit nécessitent des investigations dans une logique de maîtrise des risques. Il s’agit des cas suivants :
- Incohérence entre les circonstances décrites sur la déclaration d’accident et le certificat médical initial avec une déclaration tardive (le lendemain) à l’employeur et/ou sans témoin.
- Incohérence entre les circonstances de l’accident et la date du constat médical des lésions (certificat médical établi au-delà d’un délai de 7 jours hors hospitalisation) ;
- Accident intervenu hors temps et lieu du travail.
- Mention sur la déclaration ou le certificat médical initial d’un accident de trajet laissant supposer un accident survenu en dehors du trajet protégé (notamment mention d’un détour ou horaires discordants) ou constat d’un détour de plus de 20 km.
- Dossiers à risque majoré d’abus ou de fraude. Il s’agit des cas où un faisceau d’indices laisse supposer une fraude ainsi que, notamment, des cas où la victime est gérant minoritaire, SASU (société par action simplifiée unipersonnelle) ou porte le nom de l’entreprise ou de l’employeur.
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Source de l’article enquête cpam accident du travail : © Editions Francis Lefebvre 2018 / Circ. Cnam 14-2018 du 12-7-2018.
